ALLEGATO A

Spett.le
Ligurcapital Spa
segreteria@ligurcapital.it

Il sottoscritto  	, in qualità di legale rappresentante dell’impresa
 	, inoltra domanda per l’inserimento di quest’ultima all’Albo Fornitori della vostra Società per i seguenti settori merceologici:

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e dichiara,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  dall’art.76  del D.P.R.  n.445/2000  per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue:

- che l’impresa  è stata costituita  in data   	ed è iscritta  al Registro  delle Imprese  della Camera  di

Commercio    di 	(prov. 	)    dal     	

con    il    seguente    oggetto    sociale:

- che, l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto o concessione di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016 .;
- di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso
INPS e INAIL ed all’uopo indica:
- posizione/i assicurativa INPS matricola……………………...................................... sede di ............................................
- posizione/i assicurativa INAIL codice ditta/P.A.T………………………………….. ... sede di............................................
- Dimensione Aziendale: N………………addetti
- Contratto Collettivo Nazionale applicato………………………………………………………………..………………………..

Allega alla presente copia di un valido documento di identità e prospetto riepilogativo dei dati dell’impresa

Data 	

Timbro e firma  	

INFORMATIVA  SUL TRATTAMENTO  RISERVATO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 si informa che i dati che verranno forniti saranno trattati dal Comune di Genova con modalità informatizzate e con modalità manuali. Si precisa che l’utilizzo di tali dati sarà esclusivamente  per i fini stessi per cui vengono raccolti.
Ciò premesso, al fine di poter ottenere l’iscrizione all’albo dei fornitori, si fa presente che è indispensabile ai sensi della citata legge 675/96, il consenso espresso mediante la sottoscrizione del presente paragrafo.
Acconsento al trattamento dei dati aziendali riportati nell’allegato B.

Timbro e firma  	

ALLEGATO B
INDIRIZZO DELLA SEDE OPERATIVA (ove sono inviate tutte le comunicazioni) 
Città 	cap 	prov. 	

Via 	n. 	

Telefono 	/ 	fax 	/ 	

Indirizzo di posta elettronica/PEC 	(CAMPO OBBLIGATORIO)

Referente Sig. 	

INDIRIZZO DELLA SEDE LEGALE: (se diverso dalla sede principale e operativa)

Città 	cap 	prov. 	

Via  	n. 	

Telefono 	/ 	fax 	/ 	

Indirizzo di posta elettronica/PEC 	

Referente Sig. 	

ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO DI_ 	

CON DECORRENZA  	E DATA INIZIO ATTIVITA’ DAL 	

PERSONALE DIPENDENTE ULTIMO TRIENNIO:

ANNO                N° PERS.              ANNO                N° PERS.              ANNO                N° PERS.             

IMPORTI DEL FATTURATO DEGLI ULTIMI TRE ANNI:

anno                            €                                                            anno                            €                                                            anno                            €